UnitedHealthcare et Humana ont été poursuivis en justice pour avoir utilisé des algorithmes afin de déterminer la couverture des soins pour certains patients
La fusillade mortelle d’UnitedHealthcare (UNH) Le PDG Brian Thompson a déclenché mercredi l’examen public des assureurs maladie, notamment en ce qui concerne leur utilisation de l’IA pour évaluer les demandes d’indemnisation. L’incident survient également alors que plusieurs fournisseurs d’assurance ont été confrontés à des litiges concernant leurs pratiques de couverture et l’impact potentiel qu’elles ont sur les soins aux patients.
Thompson a été mortellement abattu à New York ville mercredi matin, quelques heures juste avant qu’il devait prendre la parole à la journée annuelle des investisseurs de la compagnie d’assurance.
Plusieurs médias ont rapporté jeudi que des douilles provenant de la fusillade contenaient les mots « nier », « défendre » et « déposer » écrit sur eux. Les mots semblent être termes de référence Les critiques du secteur l’utilisent pour décrire la manière dont les assureurs refusent les réclamations.
Dans le même temps, des publications sur les réseaux sociaux ont affirmé que le taux de refus de demandes d’indemnisation d’UnitedHealthcare était le plus élevé le plus élevé de l’industrie; cependant, étant donné que les assureurs tentent de garder ces chiffres cachés, l’ampleur réelle de ses démentis reste incertaine, surtout en ce qui concerne les régimes privés.
Cependant, certains rapports récents montrent que les refus de certains patients sont en augmentation.
En octobre, un rapport Une étude du sous-comité permanent des enquêtes du Sénat américain a montré que les assureurs du pays ont utilisé des outils basés sur l’IA pour rejeter certaines demandes d’indemnisation des abonnés au plan Medicare Advantage.
Le rapport a révélé que le taux de refus d’UnitedHealthcare pour les soins post-aigus (soins de santé nécessaires pour permettre aux personnes de quitter l’hôpital et de rentrer chez elles) pour les personnes bénéficiant de plans Medicare Advantage est passé de 10,9 % en 2020 à 22,7 % en 2022.
Des algorithmes tels que nH Predict peuvent analyser des millions de points de données pour générer des prédictions et des recommandations en comparant les patients à d’autres personnes présentant des caractéristiques apparemment similaires, selon une étude article sur le réseau JAMA. Cependant, l’article prévient que les affirmations d’une précision améliorée grâce à des méthodes de calcul avancées sont souvent exagérées.
Les deux Santé unie et Humaine font actuellement face à des poursuites judiciaires concernant leur utilisation de nH Predict. Les poursuites allèguent que les assureurs ont fait pression sur les gestionnaires de dossiers pour qu’ils suivent les recommandations de l’algorithme en matière de durée de séjour, même lorsque les cliniciens et les familles s’y opposaient.
Un procès intenté l’année dernière contre UnitedHealth affirme que 90 % des recommandations de l’algorithme sont annulées en appel.
La plainte stipule que UnitedHealthcare a refusé à tort des soins aux patients âgés en « annulant les décisions de leurs médecins traitants quant aux soins médicalement nécessaires sur la base d’un modèle d’IA dont les défendeurs savent qu’il présente un taux d’erreur de 90 % ».
Dans les documents déposés au tribunal, les avocats d’UnitedHealth ont fait valoir que le procès devait être abandonné parce que les plaignants n’avaient pas terminé la procédure d’appel de Medicare et que leurs griefs concernaient le gouvernement fédéral et non UnitedHealth. STAT Nouvelles signalé en mai.
Cigna $CI (CI) fait également face à une action en justice pour avoir utilisé un algorithme distinct pour rejeter les demandes d’indemnisation d’assurance. Procès de 2023 allègue que la société utilise son système PxDx pour analyser et rejeter les réclamations en gros avant de les transmettre aux médecins examinateurs pour approbation finale. Cigna s’appuie fortement sur le système automatisé, permettant de rejeter les réclamations sans aucun examen des dossiers de patients individuels, selon la plainte. Elle cite un Enquête de ProPublica révélant qu’un seul directeur médical de Cigna a rejeté 60 000 demandes en un seul mois.
Cigna n’a pas non plus répondu immédiatement à une demande de commentaire de Quartz.
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